Το παρών άρθρο αποτελεί τμήμα εργασίας μας κατά την διάρκεια των μεταπτυχιακών σπουδών μας. Στόχος του είναι να συγκεντρώσει και να σας μεταφέρει βασικές πληροφορίες για αυτό τον συχνό και σοβαρό τραυματισμό. Ο ρόλος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου τον καθιστά απαραίτητο για την ορθή λειτουργία του γόνατος για να έναν αθλητή και ασκούμενο. Παράλληλα η πλήρη ρήξη του απαιτεί χειρουργείο και μεγάλο χρόνο στοχευμένης αποκατάστασης. Το μέγεθος και η δυσκολία της αποκατάστασης δημιουργούν την επιτακτική ανάγκη για αποτελεσματική πρόληψή του. Η μείωση του κινδύνου εμφάνισης τραυματισμού αυτού του είδους είναι μείζονος σημασίας. Η ομάδα μας διαθέτει ιδιαίτερο ενδιαφέρον για αυτό τον τραυματισμό καθώς ο ένας από τους γυμναστές μας είχε την ατυχία να τον βιώσει από πρώτο χέρι όταν ήταν έφηβος αθλητής. Δεσμευόμαστε για νέα άρθρα στο αντικείμενο.
Ανατομία και Λειτουργία Πρόσθιου – Οπισθίου Χιαστού Συνδέσμου.
Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει σχοινοειδή μορφή, εκφύεται από τον πρόσθιο μεσογλήνιο βόθρο, πίσω από το πρόσθιο άκρο του έσω μηνίσκου, φέρεται προς τα άνω έξω και πίσω, χιάζεται με τον οπίσθιο χιαστό και καταφύεται στην οπίσθια μοίρα της μεσοκονδυλίου επιφάνειας του έξω μηριαίου κονδύλου. Ο πρόσθιος, όπως και ο οπίσθιος χιαστός, περιβάλλεται από τον αρθρικό υμένα, είναι επομένως ενδοαρθρικό, αλλά εξωυμενικό ανατομικό στοιχείο (Kahle et al. 1984).
Η κύρια λειτουργία του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου είναι η σταθεροποίηση της άρθρωσης του γόνατος, σε συνεργασία µε άλλα παθητικά (σύνδεσµοι και χόνδροι) και ενεργητικά (μύες) στοιχεία. Κυρίως συμβάλει στον έλεγχο της πρόσθιας μετατόπισης (ολίσθησης) της κνήµης σε σχέση µε το µηριαίο οστό κατά τη διάρκεια λειτουργικών κινήσεων (για παράδειγμα στο τρέξιµο, στις απότοµες αλλαγές κατεύθυνσης ή στην προσγείωση από ένα άλµα). Ακόµη, συµµετέχει στην σταθεροποίηση του γόνατος όταν υπάρχει στροφή της κνήµης σε σχέση µε το μηρό, δηλαδή ελέγχει την κίνηση της άρθρωσης στο εγκάρσιο επίπεδο. Ο ΠΧΣ υπόκειται σε ρήξη, όταν οι δυνάµεις που ασκούνται στο γόνατο κατά τη διάρκεια συγκεκριμένων κινήσεων, υπερβαίνουν την αντοχή του συνδέσµου και των υπόλοιπων στοιχείων της άρθρωσης.
Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι βραχύτερος, αλλά έχει διπλάσια ισχύ από τον πρόσθιο. Ο σύνδεσμος εκφύεται από τον οπίσθιο μεσογλήνιο βόθρο και φερόμενος προς τα άνω, έσω και πρόσω, χιάζεται με τον πρόσθιο και καταφύεται στην πρόσθια μοίρα της μεσοκονδυλίου επιφάνειας του έσω μηριαίου κονδύλου. Ο οπίσθιος χιαστός αποτελείται από δύο μοίρες, μια πρόσθια, ογκωδέστερη και μια οπίσθια, λεπτότερη.
Οι ρήξεις του οπισθίου χιαστού και της οπίσθιας έξω γωνίας είναι σπάνιες μεταξύ των ενηλίκων και ακόμη σπανιότερες μεταξύ των παιδιών και εφήβων. Η συχνότητα των ρήξεων ανέρχεται στο 1% όλων των κακώσεων του γόνατος, ενώ η αναλογία μεταξύ των κακώσεων του πρόσθιου και του οπισθίου χιαστού είναι 10:1. Οι κακώσεις αφορούν τη μεσότητα του συνδέσμου και την μηριαία ή κνημιαία πρόσφυση, με απόσπαση οστικού τεμαχίου από τον οπίσθιο μεσογλήνιο βόθρο.
Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει ως κύρια λειτουργία την παρεμπόδιση της οπίσθιας μετατόπισης της κνήμης σε σχέση με το μηρό. Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει μεγάλη δυνατότητα επούλωσης και επαναγγείωσης , γεγονός που επιτρέπει την συντηρητική θεραπεία, στις μεμονωμένες μικρού βαθμού ρήξεις του συνδέσμου.
Τραυματισμός πρόσθιου χιαστού συνδέσμου
Ο πρόσθιος χιαστός απορροφά το 86% της δύναμης, που προκαλεί την προς τα πρόσω ολίσθηση των κνημιαίων κονδύλων, ως προς τους κονδύλους του μηριαίου, ενώ κατά δεύτερο λόγο αντίσταση προβάλλουν το οπίσθιο κέρας του έσω μηνίσκου, ο έσω πλάγιος σύνδεσμος, η έσω οπίσθια επιφάνεια του αρθρικού θυλάκου και η κυρτή αρθρική επιφάνεια των μηριαίων κονδύλων (Renstrom 1995).
Οι ρήξεις του προσθίου χιαστού παρατηρούνται με συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα, λόγω της μεγάλης συμμετοχής του πληθυσμού σε αθλήματα, όπως το ποδόσφαιρο, η καλαθοσφαίριση, το rugby, η αντισφαίριση και οι χιονοδρομίες. Ιδιαίτερα στις χιονοδρομίες οι κακώσεις του προσθίου χιαστού καλύπτουν το 25% έως 30% όλων των κακώσεων του γόνατος (Paletta & Warren 1994).
Η ρήξη του προσθίου χιαστού περιγράφηκε στην Αγγλόφωνη βιβλιογραφία από τον J. Stark το 1850, ενώ η πρώτη πλαστική του συνδέσμου ανακοινώθηκε από τον E.W. Hey Groves, το 1917 (Snook 1988).
Μηχανισμοί κάκωσης
Οι ρήξεις του προσθίου χιαστού συνοδεύουν συνήθως τις ρήξεις των πλαγίων συνδέσμων και οφείλονται στους εξής μηχανισμούς:
· Έξω στροφή κνήμης και βλαισοποίηση του γόνατος, που βρίσκεται σε ελαφρά κάμψη.
· Έσω στροφή κνήμης και ραιβοποίηση του γόνατος, που βρίσκεται σε ελαφρά κάμψη.
· Βίαιη σύσπαση του τετρακέφαλου, ενώ το γόνατο βρίσκεται σε ελαφρά κάμψη.
· Υπερέκταση του γόνατος και έσω στροφή κνήμης.
Ο πρόσθιος χιαστός υφίσταται ρήξη κυρίως στη μεσότητά του (70%), ενώ σπανιότερα παρατηρείται απόσπαση της μηριαίας και της κνημιαίας πρόσφυσης του. Κατά τους Higgings & Steadman (1987), η πλειονότητα των ρήξεων του προσθίου χιαστού στους χιονοδρόμους, εντοπίζεται στη μηριαία πρόσφυση του συνδέσμου.
Πρόληψη ρήξης Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου
Όπως είπε και ο Ιπποκράτης, "ασφάλεια εστί το προνοείν και το προλαμβάνειν, το δε προνοείν και προλαμβάνειν κρείττον εστί του θεραπεύειν". Έτσι λοιπόν, καταλαβαίνουμε πως η πρόληψη είναι πολύ πιο σημαντική από την θεραπεία και τη μετεγχειρητική αποκατάσταση. Σύμφωνα με την έρευνα που διεξήχθη στην Αμερική, λαμβάνουν χώρα ετησίως περίπου 250000 ρήξεις προσθίου χιαστού συνδέσμου, από τις οποίες οι 80000- 100000 αντιμετωπίζονται χειρουργικά. (Donnell–Fink LA, Klara K, Collins JE, et al. Effectiveness of knee injury and anterior cruciate ligament tear prevention programs: a meta–analysis. PLoS ONE 2016).
Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος µπορεί να τραυματιστεί, εξ αιτίας άµεσης πλήξης (για παράδειγμα όταν υπάρξει βίαιη σύγκρουση στην έξω πλευρά του γόνατος) ή εξ αιτίας των εσωτερικών δυνάμεων που αναπτύσσονται από το ίδιο το σώµα. Το 80% περίπου των συνολικών ρήξεων του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου οφείλεται σε τραυματισμό χωρίς επαφή. Αν και ο τραυματισμός της ρήξης του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου χωρίς άµεση επαφή είναι συχνός και στα δυο φύλα, οι γυναίκες έχουν από 4 µέχρι και 6 φορές περισσότερες πιθανότητες να υποστούν τον συγκεκριµένο τραυµατισµό σε σχέση µε τους άντρες. Ακόµα, οι γυναίκες χρειάζονται χειρουργική αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου πιο συχνά από του άνδρες .
Λαµβάνοντας υπ’ όψιν το επώδυνο του τραυματισμού, την συναισθηµατική φόρτιση που προκαλεί, τον χρόνο απουσίας του αθλητή από την αγωνιστική δράση, το µεγάλο οικονοµικό κόστος της επέµβασης αλλά και της αποκατάστασης, κρίνεται αναγκαίο να εφαρµόζονται προγράµµατα εκγύµνασης - πρόληψης, τα οποία θα στοχεύουν στην µείωση της πιθανότητας να συµβεί ο τραυματισμός αυτός. ∆υστυχώς, στον αθλητισµό, η απόλυτη πρόληψη των τραυµατισµών είναι πολύ δύσκολη, έως αδύνατη. Στόχος οποιασδήποτε παρέµβασης πρέπει να είναι η µείωση των πιθανότατων εµφάνισης τους, καθώς και η µείωση της σοβαρότητάς τους. Κάτι τέτοιο µπορεί να επιτευχθεί µέσω της συµµετοχής των αθλητών σε καλά σχεδιασµένα κι οργανωµένα προγράµµατα πρόληψης.
Έχει αποδειχθεί πως η σωστά σχεδιασμένη προπόνηση στηριγμένη στην αρχή της εξειδίκευσης του κάθε αθλήματος, μειώνει έως και 88% τον κίνδυνο για ρήξη πρόσθιου χιαστού. Σωστά σχεδιασμένη προπόνηση, πέρα από την επιλογή κατάλληλων ασκήσεων σημαίνει, κατάλληλος υλικοτεχνικός εξοπλισμός (υποδήματα, κατάσταση γηπέδου) και σωστή τεχνική εκμάθηση όλων των ασκήσεων (π.χ. προσγείωση, μεταφορά βάρους).
Οι ασκήσεις συστήνεται να είναι κινήσεις κλειστής κινητικής αλυσίδας (ΚΚΑ ονομάζονται εκείνες στις οποίες το πόδι βρίσκεται σε επαφή με μια σταθερή επιφάνεια. Παράδειγμα αποτελεί το βαθύ κάθισμα). Και αυτό γιατί συσπώνται πολλές μυϊκές ομάδες, αλληλεπιδρούν όλες οι αρθρώσεις του κάτω άκρου, κινούνται και διεγείρονται οι ιδιοδεκτικοί υποδοχείς και ενισχύεται η σταθερότητα της άρθρωσης.
Γίνεται λοιπόν κατανοητό πώς οι ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας έχουν βασικό ρόλο για την πρόληψη του προσθίου χιαστού, καθώς ο τραυματισμός λαμβάνει χώρα σε απότομες αλλαγές κατεύθυνσης, και σε έντονα στροφικές κινήσεις. Η ιδιοδεκτικότητα μπορεί άνετα να καλλιεργηθεί στο έδαφος με βασικές ασκήσεις ισορροπίας στα δύο και στη συνέχεια στο ένα άκρο. Χρήσιμο είναι να αναπαράγονται συνθήκες παρόμοιες με τον αγώνα. Δηλαδή ίδια υποδήματα, ίδιο έδαφος καθώς και ασκήσεις που παρομοιάζουν αγωνιστικές κινήσεις. Με την βοήθεια ενός bosu , ή ενός δίσκου ισορροπίας, όπου προσφέρει στον αθλητή ακραίες θέσεις της άρθρωσης του γόνατος και της ποδοκνημικής λόγω της ασταθούς επιφάνειάς τους μπορεί να καλλιεργηθεί μία γενική ικανότητα ισορροπίας και να ενδυναμωθούν σταδιακά οι στηρικτικοί ιστοί σε ακραίο εύρος και ποικιλία κινήσεων. Στις ασκήσεις αυτές είναι σηµαντικό να ακολουθηθεί σωστή κλιµάκωση, δηλαδή να ξεκινάνε µε τον αθλητή να στέκεται πρώτα σε σταθερή επιφάνεια (έδαφος) και στην συνέχεια να προχωρεί σε πιο ασταθές περιβάλλον (Bosu, στρωµατάκια κτλ). Οι ασκήσεις δυναµικής ισορροπίας συµβάλλουν στην ικανότητα του ασκουμένου να σταθεροποιεί την άρθρωση σε πιο δυναµικές συνθήκες. Αυτού του είδους η προπόνηση περιέχει βιομηχανικά χαρακτηριστικά (π.χ. ταχύτητα μυϊκών δράσεων, πεδία κίνησης) παρόµοια µε αυτά που παρατηρούνται στις δραστηριότητες κατά τις οποίες συμβαίνει η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου.
Η έλλειψη δύναµης των µυϊκών οµάδων οι οποίες διέρχονται από την άρθρωση του γόνατος, κυρίως του τετρακέφαλου και των οπίσθιων µηριαίων µυών, αναφέρεται συχνά ως παράγοντας που προδιαθέτει τις γυναίκες στη ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (Hewett, T.E., G.D. Meyer, and K.R. Ford. 2004. Decrease in neuromuscular control about the knee with maturation in female athletes. J Bone Joint Surg 86A: 1601 – 1608). Η αναλογία της δύναµης µεταξύ του τετρακέφαλου και των οπίσθιων µηριαίων µυών είναι άκρως σηµαντική.
Ο ρόλος των οπίσθιων μηριαίων
Οι οπίσθιοι µηριαίοι παίζουν σηµαντικό ρόλο στην προστασία του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου επειδή ελέγχουν την δυναµική έκταση του γόνατος που προκαλεί ο τετρακέφαλος, εµποδίζοντας έτσι την πρόσθια µετατόπιση της κνήµης. Επίσης, περιορίζουν τη βλαισότητα του γόνατος και την περιστροφική της µετατόπισης της κνήµης στο µηρό, ενώ µαζί µε την ταυτόχρονη ενεργοποίηση του τετρακέφαλου (co-contraction) σταθεροποιούν την άρθρωση του γόνατος. Για τους παραπάνω λόγους πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη έµφαση στην ενδυνάμωση των οπίσθιων µηριαίων. Και µάλιστα έχει αποδειχθεί ότι η πιο αποτελεσµατική µέθοδος ενδυνάμωσης είναι οι ασκήσεις που βασίζονται στην έκκεντρη μυϊκή δράση- σύσπαση (Lee, H.J., W.R. Holocomb, et al. 2004. Hamstring to quadriceps strength ratios: An analysis and the strength training study. J Athl Train 39(2): S- 29). Η αναλογία δύναμης στο ισοκινητικό δυναμόμετρο, μεταξύ τετρακέφαλου και οπισθίων μηριαίων θα πρέπει να είναι 3 προς 2 υπέρ του τετρακέφαλου. Οι διατατικές ασκήσεις δεν θα πρέπει να λείπουν από το ασκησιολόγιο.
Σημαντικός και ο ρόλος των μυών του ισχίου όπως ο μέσος γλουτιαίος ο οποίος βοηθάει σημαντικά στον έλεγχο δυνάμεων που προκαλούν βλαισότητα στο γόνατο.
Η προπόνηση που στοχεύει στην συνολική αύξηση της δύναµης και της ισχύος είναι, µαζί µε την νευροµυϊκή προπόνηση, η πιο σηµαντική παράµετρος,
όχι µόνο για την µείωση της πιθανότητας τραυµατισµού, αλλά και για την συνολική βελτίωση της απόδοσης των αθλητών. Έτσι, παράλληλα με την καλλιέργεια της ισορροπίας, έμφαση θα πρέπει να δοθεί στην προπόνηση δύναμης. Το πρόγραµµα πρέπει να είναι προοδευτικό, δηλαδή να ξεκινά από εύκολες ασκήσεις µε µικρή / µέτρια ένταση και να κλιμακώνεται µε την πάροδο του χρόνου και ανάλογα µε την πρόοδο του κάθε αθλητή. Η συχνότητά πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 φορές την εβδομάδα και αν είναι δυνατό να συνδυάζεται µε ένα ολοκληρωμένο πρόγραµµα µυϊκής ενδυνάµωσης και βελτίωση της αθλητικότητας. Ένα τέτοιο πρόγραµµα πρέπει να διαρκεί όλο το χρόνο. Αν αυτό δεν είναι δυνατό, τότε η ελάχιστη διάρκεια για να υπάρξει αποτέλεσµα πρέπει να είναι το λιγότερο 6 εβδοµάδες. Οι ασκήσεις, ο όγκος και η ένταση της προπόνησης πρέπει να µεταβάλλονται κατά τακτά χρονικά διαστήµατα για την αποφυγή τραυµατισµών υπέρχρησης, καθώς και για να επιτυγχάνονται νέες προσαρµογές. Η επιλογή των ασκήσεων πρέπει να γίνεται µε µεγάλη προσοχή και επιβάλλεται να είναι προσαρµοσµένες στην ηλικία, στην ικανότητα και στις ανάγκες κάθε αθλήματος. Τα προγράµµατα δηλαδή πρέπει να είναι αυστηρά εξατομικευμένα και να επιβλέπονται από κάποιον εξειδικευμένο γυμναστή.
Ευχαριστούμε για τον χρόνο σας
Από την ομάδα του Workout Intelligence.
Για οποιαδήποτε απορία στείλτε μας e-mail στο Iworkoutintelligence@gmail.com. Αν επιθυμείτε προσωπική προπονητική καθοδήγηση για την ενίσχυση της προσπάθειας σας για αποκατάσταση, αν έχετε βιώσει αυτό τον τραυματισμό ή θέλετε να ξεκινήσετε πρόγραμμα πρόληψης. η ομάδα μας είναι έτοιμη να σας βοηθήσει.
Βιβλιογραφία
Arendt, E., and R. Dick. 1995. Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. Am. J.Sports Med. 23(6):694–701.
Arendt, E.A., J. Agel, and R. Dick. 1999. Anterior cruciate ligament injury patterns among collegiate men and women. J. Athl. Train. 34:86–92.
Boden, B.P, G.S. Dean, J.A. Feagin Jr. and W.E., Garrett Jr. 2000. Mechanisms of anterior cruciate ligaments. Orthopedics 23: 573 – 578
Boyer, B.T. 1990. A comparison of the effects of three strength training programs on women. J Appl Sport Sci Res 4: 88 – 89.
Ferretti, A., P. Papandrea, F. Conteduca, and P.P. Mariani. 1992. Knee ligament injuries in volleyball players. Am J Sports Med 20: 203 – 207.
Ford, K.R., G.D. Myer, H.E Toms, and T.E. Hewett. 2005. Gender differences in the kinematics of unanticipated cutting in young athletes. Med Sci Sports Exerc 37: 124 - 129.
Fry, A.C., W.J. Kraemer, C.A. Weseman, et al. 1991. The effects of an off- season strength and conditioning program on starters and non starters in volleyball. J Appl Sport Sci Res 5 : 174 – 181.
Hewett, T.E., G.D. Meyer, and K.R. Ford. 2004. Decrease in neuromuscular control about the knee with maturation in athletes. J Bone Joint Surg 86A: 1601 – 1608
Kahle W., Leonhardt H., Plazer W. 1984. Taschenatlas der Anatomie fur Studium and Praxis. (Band 1 pp: 204). Georg Thieme Verlag Stuttgart
Lephart, S.M., C.M. Ferris, B.L. Riemann, J.B. Myers, and F.H. Fu. 2001. Gender differences in neuromuscular patterns and landing strategies. Clin Biomech 16: 941 – 959
Caraffa, A., G. Cerulli, M. Projetti, G. Aisa, and A. Rizzo. 1996. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in soccer: Prospective controlled study of proprioceptive training. Knee Surg., Sports Traumatol, Arthosc 4: 19 – 21.
Chaitow, L., and J.W. DeLany. 2000. Clinical applications of neuromusclular technique: The Upper Body (Vol. 1 pp. 20 – 27, 55 - 60). New York. Churchill Linvingstone.
Olsen O-E, G. Myklebust, L. Engebretsen, and R. Bahr. 2004. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball. Am J Sports Med 32 (4): 1002 – 1012.
Comments